Ab. Gabriela Sisalema Castro
En la práctica médica diaria, la historia clínica suele percibirse como un requisito más dentro de la atención al paciente; sin embargo, en Ecuador, este documento puede convertirse en el principal respaldo o, por el contrario, en el mayor problema en caso de un proceso legal. Muchos casos por presunta mala práctica profesional no se originan únicamente en el resultado clínico, sino en lo que quedó o no quedó registrado, ya que la ausencia de información clave puede generar dudas sobre la actuación del médico, incluso cuando el procedimiento fue el correcto. Lejos de ser un simple documento administrativo, la historia clínica constituye en el ámbito legal el principal medio para entender qué ocurrió durante la atención médica, pues permite reconstruir de manera cronológica las decisiones, tiempos y acciones. En este artículo abordamos, de manera clara y práctica, por qué un registro incompleto puede tener consecuencias legales y qué aspectos básicos deben cuidarse para evitar riesgos innecesarios.
Para empezar, analicemos un ejemplo: un médico atiende a un paciente en el área de emergencia con un cuadro complejo. Durante la atención, evalúa correctamente, solicita exámenes, toma decisiones clínicas oportunas y estabiliza al paciente.
Horas después, el cuadro se complica y el paciente presenta un desenlace adverso. La familia, al no comprender lo ocurrido, presenta una denuncia por presunta mala práctica profesional.
Durante la investigación, los peritos revisan la historia clínica. En ella encuentran vacíos importantes: no consta con claridad la evolución del paciente, no se detallan las decisiones adoptadas, ni las razones clínicas que las justificaron. El médico sí actuó, sin embargo, en el expediente, no se puede ver cómo lo hizo.
Este tipo de situaciones son más comunes de lo que parecen. Es aquí donde la Historia Clínica deja de ser un simple registro y se convierte en el principal respaldo del profesional de la salud.
Los procesos legales contra médicos no siempre surgen por una actuación incorrecta, sino por la imposibilidad de demostrar que se actuó adecuadamente. La Ley Orgánica de Salud establece la obligación de llevar registros claros, completos y veraces, lo que demuestra su importancia jurídica. Asimismo este documento puede ser determinante para establecer la existencia o no de una conducta culposa según lo determinado en el Código Orgánico Integral Penal.
Cuando el silencio también genera responsabilidad
Uno de los errores más frecuentes en la práctica médica es la omisión de información relevante en la historia clínica. La falta de registro de signos vitales, evolución del paciente, diagnósticos presuntivos o tratamientos aplicados, fechas, horas y sellos del profesional tratante, pueden generar serias dudas sobre la diligencia médica.
En un proceso penal, estas omisiones pueden interpretarse como indicios de negligencia, especialmente cuando impiden verificar si se actuó conforme a la Lex Artis (estándar de actuación profesional). En este sentido, lo que no consta en la historia clínica, en muchos casos, se presume como no realizado.
Alteraciones posteriores: riesgos de manipulación documental
Modificar una historia clínica después de un evento adverso es una de las situaciones de mayor riesgo jurídico, enmendaduras, agregados tardíos o cambios injustificados pueden interpretarse como:
- Intentos de ocultamiento
- Manipulación documental
Y esto no solo debilita la defensa, sino que estas acciones, pueden generar responsabilidades tanto penales como administrativas.
Buenas prácticas para reducir el riesgo legal
Un buen ejercicio profesional implica adoptar una actitud preventiva basada en el orden, la claridad y la responsabilidad en cada actuación. Esto incluye mantener registros completos y oportunos, asegurar una comunicación adecuada con el paciente especialmente en lo referente a diagnóstico, tratamiento y consentimiento informado, respetar los protocolos establecidos y documentar de forma precisa cada decisión clínica. El cumplimiento de estos estándares no solo responde a una obligación ética y legal, sino que también fortalece la posición del profesional frente a eventuales procesos judiciales.
Finalmente, en la actualidad, donde las reclamaciones por presunta mala práctica profesional son cada vez más frecuentes y mediáticas, la historia clínica adquiere un papel decisivo: no basta con haber actuado correctamente, sino que es fundamental poder demostrarlo de manera clara y verificable. Un adecuado ejercicio médico, sin un registro clínico completo y oportuno, puede quedar desprotegido; en cambio, una historia clínica bien elaborada, precisa y cronológica puede marcar la diferencia entre enfrentar una investigación compleja o contar con una defensa sólida y consistente.
Ahora bien, ¿Tu historia clínica respaldaría tu buen actuar médico hoy?
